Kursus:
CPRnr.: Alle 10 cifre uden bindestreg
Navn:
Adresse:
Post nr.:
By:
E-mail:
Gentag e-mail:
Telefon/Mobil nr.:
Statsborgerskab:
Afsluttet klassetrin:
Uddannelse:
Har du en sygdom/diagnose?
Hvis Ja, beskrivelse:
Har du brug for hjælp:
Hvis Ja, beskrivelse:
Er der noget du ikke kan tåle:
Hvis Ja, beskrivelse:
Hvem skal betale dit ophold:
Hvis ikke dig selv
udfyld kontaktinformationer på betaler:
Forsørgelses grundlag:
Tillæg for eget bad 250 kr. pr. uge
Værelse med eget bad og toilet:
Tillæg for specialkost 250 kr. pr. uge
Har du behov for specialkost?
Hvis Ja, hvilken:


Bemærkninger:
Nærmeste familie - Navn:
Nærmeste familie - Telefon nr.:
Elev type:
Hvor har du hørt om Livsstilshøjskolen Gudum?
Hvordan skal vi fremsende kursusmateriale/faktura:
Jeg accepterer, at mit navn og by må udsendes på deltagerliste:


Jeg bekræfter hermed at ovenstående oplysninger er korrekte.



Skriv de 3 tal, som du ser på billedet, i feltet herunder:

(Ved at angive de 3 tal fra billedet sikres det,
at det er en person og ikke et automatiseret program, der laver bestillingen.)