Kursus:
Cprnr.: (KUN 10 cifre)
Navn:
Adresse:
Post nr.:
By:
E-mail:
Gentag E-mail:
Telefon nr.:
Mobil nr.:
Statsborgerskab:
Afsluttet klassetrin:
Uddannelse:
Er du ryger:
Har du sygdom:
Hvis Ja, beskrivelse:
Har du handicap:
Hvis Ja, beskrivelse:
Har du brug for hjælp:
Hvis Ja, beskrivelse:
Er der noget du ikke kan tåle:
Hvis Ja, beskrivelse:
Hvem skal betale dit ophold:
Hvis ikke dig selv
kontaktinformationer på betaler:
Forsørgelses grundlag:
Ønsker du (først til mølle princippet) For 250,- kr. i merbetaling pr. uge
Værelse med eget bad og toilet:
Bemærkninger:
Nærmeste familie - Navn:
Nærmeste familie - Telefon nr.:
Elev type:
Hvor har du hørt om skole:
Må vi kontakte dig vedrørende Faktura, mødetid, information om kurset:
Email gratis:
Med brev 100,- kr.:


Jeg bekræfter hermed at ovenstående oplysninger er korrekte.



Skriv de 3 tal, som du ser på billedet her:
Skriv i felter under denne linje.

(Ved at angive de 3 tal fra billedet sikres det,
at det er en person og ikke et automatiseret program, der laver bestillingen.)