Kursus:
Sund Livsstil den 20-01 til den 02-02-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 03-02 til den 16-02-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 17-02 til den 02-03-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 03-03 til den 16-03-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 31-03 til den 13-04 2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 17-03 til den 30-03-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livssil den 16-06 til den 29-06-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 18-08 til den 31-08-2019 - 2 ugers kursus
Sommerkursus - Sund Livsstil den 04-08 til 17-08-2019 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 01-09 til den 14-09-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 15-09 til den 28-09-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 29-09 til den 12-10-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 13-10 til den 26-10-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 27-10 til den 09-11-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 10-11 til den 23-11-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 24-11 til den 07-12-2019 - 2 ugers kursus
Sund Livsstil den 08-12 til den 21-12-2019 - 2 ugers kursus
CPRnr.: Alle 10 cifre uden bindestreg
Navn:
Adresse:
Post nr.:
By:
E-mail:
Gentag e-mail:
Telefon/Mobil nr.:
Statsborgerskab:
Dansk statsborger
Sidestillet med dansk statsborger
Andet
Afsluttet klassetrin:
Vælg
Gymnasial
Real
Mellemskole
10 Klasse
9 Klasse
8 Klasse
7 Klasse
Andet
Uddannelse:
Har du en sygdom/diagnose?
Nej
Ja
Hvis Ja, beskrivelse:
Har du brug for hjælp:
Nej
Ja
Hvis Ja, beskrivelse:
Er der noget du ikke kan tåle:
Nej
Ja
Hvis Ja, beskrivelse:
Hvem skal betale dit ophold:
Vælg
Selvbetaler
Kommunen
Jobcenter
Forsikring
Job rotation
Arbejdsgiver
Kompetencefonden
Tryghedspuljen
Kommune og selvbetaler
Hvis ikke dig selv
udfyld kontaktinformationer på betaler:
Forsørgelses grundlag:
Vælg
I arbejde
Pensionist/Førtidspensionist
Studerende/Skoleydelse
Ledig A-kasseforsikret
Revalidend
Sygemeldt på sygedagpenge
Kontanthjælpsmodtager
På ledighedsydelse
Fleksjobvisiteret
Skolen skal kontakte mig
Tillæg for eget bad 250 kr. pr. uge
Værelse med eget bad og toilet:
Nej
Ja
Tillæg for specialkost 250 kr. pr. uge
Har du behov for specialkost?
Nej
Ja
Hvis Ja, hvilken:
Bemærkninger:
Nærmeste familie - Navn:
Nærmeste familie - Telefon nr.:
Elev type:
Kostelev bor på skolen
Dagelev bor ikke på skolen
Hvor har du hørt om Livsstilshøjskolen Gudum?
Hvordan skal vi fremsende kursusmateriale/faktura:
Sendes pr. e-mail - Gratis
Sendes pr. brev - tillæg 100 kr.
Jeg accepterer, at mit navn og by må udsendes på deltagerliste:
Ja
Nej
Jeg bekræfter hermed at ovenstående oplysninger er korrekte.
Skriv de 3 tal, som du ser på billedet, i feltet herunder:
(Ved at angive de 3 tal fra billedet sikres det,
at det er en person og ikke et automatiseret program, der laver bestillingen.)